医疗事故背后的争议【核心期刊 版权保护】

文/王瑞涛

【案例背景】

2013年4月8日下午16时许，患儿李某某因咳嗽到石家庄市翟营大街赵某中西医结合诊所就诊，被告人赵某接诊后对患儿病情进行了诊断，并开具了头孢哌酮0.8克＋病毒唑0.1克和力达林0.3克＋病毒唑0.1克医嘱，分两次肌肉注射。患儿当天下午注射一针无异常，当晚20：30注射第二针后发生过敏休克，此时被告人赵某已下班，诊所值班医务人员郝建超、王超群、吕晓立、王佳钰和张亚茹等人立即对患儿组织抢救，但患儿症状无缓解。在患儿母亲要求下，诊所护士张亚茹护送患儿到石家庄市第三医院抢救。2013年4月10日下午14时许，患儿李某某经抢救无效死亡。经石家庄市卫生局委托石家庄市医学会组织医疗事故技术鉴定，鉴定结论为一级甲等医疗事故责任，医方承担主要责任。

公诉机关指控称，被告人赵某作为执业医生严重不负责任，造成就诊人李某某死亡，属一级甲等医疗事故，负此事故的主要责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第三百三十五条之规定，犯罪事实清楚，证据确凿充分，应当以医疗事故罪追究其刑事责任。

被告人赵某对起诉书指控的事实经过认可，但辩称其行为不构成医疗事故罪。

法院审理后认为，被告人赵某接诊患儿李某某时，在未注意患儿体质的情况下，不做过敏检查即开具处方，导致患儿用药后出现不良反应，存在医疗过失行为。患儿在被送至石家庄市第三医院抢救近40个小时后死亡。由于公诉机关出示的《河北省人民医院尸体解剖病理诊断鉴定书》、石家庄市医学会石家庄医鉴[2013]－19号《医疗事故技术鉴定书》的委托主体、鉴定主体资质、鉴定人员资质、送达方式等方面均存在瑕疵，不能作为定案依据，且侦查机关对死者尸体未进行必要的勘验、检查和死亡原因的司法鉴定，使本案被告人赵某的过失行为是否构成医疗事故以及与患儿李某某死亡之间的因果关系无充足的证据证实。故公诉机关指控被告人赵某作为职业医师严重不负责任，造成就诊人李某某死亡，属于一级甲等医疗事故，构成医疗事故罪的证据不足，指控罪名不能成立。依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百九十五条第（三）项之规定，判决如下：被告人赵某无罪。

宣判后，河北省石家庄市长安区人民检察院认为原判认定事实不当、适用法律错误为由，提出抗诉。河北省石家庄市人民检察院经审查，认为抗诉不当，决定撤回抗诉。河北省石家庄市中级人民法院裁定准许撤回抗诉，现判决已生效。

【案例评析】

医务人员严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，构成医疗事故罪。“医务人员”是指在医疗机构从事对病人救治、护理工作的医生和护士。“就诊人”是指医疗机构治疗疾患、进行身体健康检查或者为计划生育而进行医疗的人。“严重不负责任”是指医务人员在对就诊人进行医疗护理或身体健康检查过程中，在履行职责范围内，对应当可以防止出现的危害结果由于其疏于职守，因而导致就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的后果。根据《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第五十六条，严重不负责任主要表现在以下几个方面：1.擅离职守的；2.无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；3.未经批准擅自开展实验性医疗的；4.严重违反查对、复核制度的；5.使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；6.严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；7.其他严重不负责任的情形。“造成”是指医生严重不负责任行为与就诊人损害结果之间的因果关系。本案主要有以下三个争议焦点：

    一、被告人是否存在“严重不负责任”之行为

存在“严重不负责任”的行为是医务人员构成医疗事故罪的要件。就本案而言，被告人赵某是否存在“严重不负责任”，审理过程中出现了不同的意见：

第一种意见意见认为，根据石家庄市长安区卫生局移交材料，被告人赵某所开药物均无需皮试，其已履行注意义务。药物不良反应属于医疗意外，医务人员对于医疗意外是免责的。药物不良反应发生后，就诊人有无损害的关键在于抢救，追究责任的关键也在于抢救，但被告人赵某在患儿发生过敏性休克时已下班，不存在擅离职守，故不构成“严重不负责任”。

第二种意见认为，医疗事故技术鉴定结论为本案构成一级甲等医疗事故，医方承担事故主要责任。被告人赵某是长安赵某中西医结合诊所负责人，发生不良反应的药物又是被告人开具，现患儿又因药物不良反应死亡，故应认定被告人赵某存在“严重不负责任”。

笔者同意第一种意见。现行的《医疗事故处理条例》取消了责任事故和技术事故的划分，“严重不负责任”并不等同于医疗事故鉴定结论。医务人员“严重不负责任”的范围应根据《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第五十六条进行界定。就本案而言，石家庄市长安区卫生局认为，当就诊人出现口吐白沫、嘴唇发绀等症状时，犯罪嫌疑人赵某不在现场，只得由当时在场的执业助理医师郝建超进行现场处置，最终造成了就诊人死亡的严重损害后果。被告人赵某属于擅离职守，系法定的严重不负责任，涉嫌构成医疗事故罪，遂移交公安立案侦查。法院审理后查明，当值医师郝建超已取得医师执业资格，且被告人赵某上班时间为8：00——18：00，而患儿李某某发生过敏休克的时间为晚20：30，此时被告人赵某已下班，其不存在擅离职守的时间要素，故卫生行政部门以擅离职守为由认定存在“严重不负责任”并移交刑事立案是错误的。

二、刑事案件中如何审查、认定医疗行为与就诊人损害后果之间的因果关系

“严重不负责任”造成了就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康，医务人员才构成医疗事故罪，也就是说，医疗行为与就诊人损害后果之间存在因果关系是医疗事故罪的构成要件。根据《医疗事故处理条例》第三十六条之规定，医疗行为与就诊人损害后果之间的因果关系可以由卫生行政部门直接判定，也可以由医学会组织鉴定。对于石家庄医鉴[2013]－19号《医疗事故技术鉴定书》能否作为认定被告人赵某的医疗行为与就诊人李某某死亡之间存在因果关系的证据，审理过程中出现以下不同意见：

第一种意见认为，石家庄医鉴[2013]－19号《医疗事故技术鉴定书》是石家庄市医学会依法作出的鉴定意见，是卫生行政部门移交犯罪的依据，也是卫生行政部门审核、认定医疗行为与就诊人损害后果具有因果关系的结论，因此，本案中的因果关系应予确认。

第二种意见认为，根据《医疗事故处理条例》第二十二条之规定，医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定，实行两级鉴定制。在医患双方对医疗事故首次鉴定均有异议的情况下，医疗事故首次鉴定不应作为定案依据。故石家庄医鉴[2013]－19号《医疗事故技术鉴定书》不能作为认定医疗行为与就诊人李某某死亡之间存在因果关系的证据使用。

第三种意见认为，医疗事故技术鉴定属于证据的一种，以医疗事故首次鉴定还是以医疗事故再次鉴定作为定案依据，应由法院依法审查。医疗事故技术首次鉴定合法、有效的，可以作为认定医疗行为与就诊人损害后果之间是否具有因果关系的依据。

笔者赞同第三种意见。《医疗事故处理条例》虽然规定了医疗事故技术鉴定实行两级鉴定制度，但《条例》未明确两级鉴定的效力问题。在河北省医学会以入档材料前后矛盾为由不予受理再次鉴定的情况下，人民法院应该依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》第四章第五节的相关规定对鉴定意见进行审查和认定。

本案医疗事故鉴定意见主要存在以下问题：1.鉴定意见对抢救过程记录为“医方先后给予地塞米松5mg、苯海拉明1支肌注”；2.鉴定意见记载患儿李某某的死因为“急性伪膜性肠炎致休克，多脏器功能衰竭死亡”；3.鉴定意见指出赵某中西医结合诊所存在的医疗过失为“就诊人发生过敏性休克时，医方没有注册的执业医师在场，抢救措施不得力，没有立即注射肾上腺素，没有监测生命体征，违背了过敏性休克的抢救原则”；4.上述医疗过失行为与患儿的死亡有因果关系。5.患儿用药后发生的药品不良反应与其自身体质也有一定关系，具有一定程度难以预见的特点，故医方承担医疗事故的主要责任。辩护人提出以下问题：1.鉴定会笔录显示鉴定的抢救过程诊所立即“给予苯海拉明”，未注射“地塞米松”，医学会鉴定的诊疗方案与诊所实际采取的诊疗方案不一致，属于鉴定材料与鉴定对象不一致之情形；2.尸检死因是伪膜性肠炎致休克，而医学会鉴定的死因为过敏性休克，医学会在未抽取法医的情况下重新鉴定患儿死因，违反《医疗事故处理条例》第二十五条之规定，鉴定程序违法；3.本案涉及的医务人员较多，鉴定意见未指明被告人赵某负有责任，鉴定意见不明确等。最终，法院判定公诉机关提交的医疗事故技术鉴定意见程序违法，不能作为本案定案的依据，故被告人赵某的过失行为与患儿李某某的死亡的之间的原因无充足的证据支持。

三、患者死因对医疗事故罪认定的影响

《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后进行尸检。尸检即尸体解剖，是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。尸体解剖分为三种：

    1.普通解剖，仅限于医学院校和其他有关教学、科研单位在教学科研时施行。

2.法医解剖，仅限于司法机关施行，主要目的是查明死亡原因，确定是暴力死亡还是非暴力死亡，收集必要的资料，推断死者的死亡时间，为侦破案件提供线索和证据。

3.病理解剖，仅限于医学院校教学、医学科学研究和医疗机构的病理科或病理教研室施行，主要目的是阐述及研究机体疾病的发生、发展与转归规律。目前，虽然很多疾病可以凭借先进技术和设备进行诊断，但仍有相当一部分疾病在患者生前不能得到准确的诊断，需要通过病理解剖查明死因，明确诊断。为解决医疗事故争议进行的尸检属于病理解剖范畴。

就本案而言，河北省人民医院病理科鉴定的死因为伪膜性肠炎致多脏器功能衰竭死亡，而石家庄市医学会重新鉴定的死因为过敏性休克死亡，两家鉴定机构确定的死因明显不一致，属于法定的死因不明，需要患儿李某某的死因进行重新鉴定。根据卫生部《解剖尸体规则》“涉及刑事案件，必须经过尸体解剖始能判明死因的”，应当进行法医解剖的规定。因此，法院判定，在刑事诉讼阶段，为明确死因，侦查人员有义务对尸体进行勘验或检查，指派或聘请法医人员进行重新尸检，进行法医解剖。河北省人民医院病理科和石家庄市医学会均无法医参加尸检，鉴定主体资质、鉴定人员资质均存在瑕疵，不能作为定案依据。公安机关未勘验或未派法医重新鉴定死因直接导致了公诉机关证据不足，并影响了对医疗事故罪的认定。